Роль инфукционных триггеров органов пищеварения в хронизации атопического дерматита.

Роль инфукционных триггеров органов пищеварения в хронизации атопического дерматита.

Соколова Т.В., Бакулин И.Г., Дьячек И.А., Айзикович Л.А. Государственный институт усовершенствования  МО РФ

Атопический дерматит (АтД) – значимая междисциплинарная проблема и одна из причин признания негодными для службы в ВС РФ. Исследования последних лет показали, что АтД, впервые выявленный в детстве, персистирует  у 45-60% взрослых пациентов, а не у 1/3, как регистрировалось ранее [Cork M. et al., 2006]. Это указывает на то, что АтД становится значимой проблемой здравоохранения, особенно для поколения родившегося после восьмидесятых годов прошлого столетия [Williams H. et al., 1999;Феденко Е.С. и др., 2000]. В подростковом периоде роль триггерных факторов нередко выполняют инфекции. Они не только запускают иммунопатологический процесс в коже, но и  поддерживают его хронического течение. В патогенезе АтД доказана роль бактериальных инфекций [Lever R., 1988; Мокроносова М.А., 2004; Шаляпин А.И., 2006 и др.], в том числе H. рylori  [Пащенко И.Г., 2001; Ахметов И.И., 2002; Ветрова Л.В. и др. 2008; Керимова Л.М., 2008], грибковых [Руднева Н.С., 2002; Саломыков Д.В., 2005; Кливитская Н.А., 2009 и др.], вирусных [Айзикович Л.А., 2003], паразитарных [Торопова Н.П. и др., 2004], протозойных [Казначеева Л.Ф., 1999; Куимова И.В., 2003 и др.] инфекций. Показано, что экзогенный (Ig-E – опосредованный, генетически детерминированный) АтД протекает тяжелее, чем эндогенный (Ig-E – неопосредованный).

Цель исследования – изучить у юношей приписного возраста (ЮПВ) с АтД структуру и частоту патологии органов пищеварения в зависимости от наличия инфекционных триггеров (хеликобактериоз, лямблиоз, кандидоз, гельминтозы), оценить их  влияние на тяжесть течения АтД и уровень общего IgE. Усовершенствовать профилактические мероприятия по предотвращению повторной колонизации организма указанными возбудителями после эррадикационной терапии.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением был 61 ЮПВ (возраст 15-17 лет). Проанализированы данные амбулаторных карт больных с момента диагностики АтД до постановки на учет в военно-врачебной комиссии военкомата. В период приписки все подростки проконсультированы гастроэнтерологом. Отработана тактика взаимодействия дерматолога с гастроэнтерологами. Она заключалась в согласовании с ними унифицированного плана обследования ЮПВ с АтД. Для выявления патологии органов пищеварения (ПОП) все больные АтД обследовались по единому плану: консультация гастроэнтеролога по месту жительства, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, ИФА для определение IgМ-АТ И IgG-АТ к H. pylori, Giardia intestinalis, C. albicans,  Tocsocara canis, Оpisthorshis  felineus, посев кала на флору, определение патогенных штаммов H. pylori методом иммунного блотинга. Результат считался положительным при выявлении трех белков из пяти (СagA 120 kD, VacA 87 kD, субъединицы фермента уреазы 66 kD, 29kD и белок 19 kD).

Результаты собственных исследований. АтД на протяжении жизни подростков сопровождался полиморбидностью соматической и инфекционной патологии. В амбулаторных картах зарегистрировано в среднем 4,3±0,91 пораженных органов и систем и 12,6±3,9 заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза. Лидировала патология органов пищеварения (ПОП) (97,2%, в среднем 3,2±0,56 заболеваний). Аллергический процесс поддерживали инфекционные и паразитарные заболевания (в среднем 5,5±1,6) с преобладанием вирусных инфекций (2,4±0,3). Значимую роль играли бактериальные инфекции (1,0±0,03), паразитозы (0,8±0,01) и микозы (1,1±0,04).

ПОП в период приписки выявлена у 2/3 ЮПВ с АтД с преобладанием дискенезии желчевыводящих путей (51,2%), хронического антрального гастрита в сочетании с дуоденитом (48,8%), синдрома избыточного бактериального роста (46,3%), сочетавшегося с синдромом раздраженного кишечника в половине случаев (23,4%). АтД у подростков протекал на фоне полиморбидности ПОП (в среднем 1,7±0,8  диагнозов). Количественная и качественная оценка показателей специфических IgG-АТ к H.pylori, Giardia intestinalis, C.albicans показала, что они чаще и в более высоком титре выявляются при наличии гастродуоденальной патологии (95%), патологии желчевыделительной системы (57,7%) и поверхностного кандидоза (57,9%), чем  при их отсутствии (57,2%; 14,3% и 26,7%). Наличие специфических IgG-АТ к Giardia intestinalis и C.albicans коррелировало с повышенным уровнем общего IgE и более тяжелым течением АтД, а патогенных штаммов  H. pylori – с  индексом SCORAD. Наиболее часто сочетались IgG-антительные ответы на  H. pylori и C.albicans  (38,8%),  H. pylori и Giardia intestinalis (32,6%),  Giardia intestinalis и  C.albicans (24,5%), что обуславливает необходимость комбинированной терапии.

IgE-опосредованный и IgE-неопосредованный АтД у ЮПВ выявлялись одинаково часто (54,1% и 45,9%). Первый протекал значительно тяжелее. Длительность межрецидивного периода была достоверно в 2,7 раза  короче,  тяжесть по шкале SCORAD –  в 2,6 раза выше, стадия обострения регистрировалась в 4,1 раза чаще, «атопический марш» – в 1,5 раза чаще, интенсивность антигенной агрессии H. pylori, Giardia intestinalis, C.albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus была значительно выше. IgG-антительный ответ на два и более инфекционных триггера регистрировался в 3,5 раза чаще (r=0,334).

В соответствии с полученными результатами совместно с гастроэнтерологами разработан алгоритм ведения больных АтД при наличии специфических IgM и IgG-АТ к H. рylori и Giardia intestinalis. При наличии специфических IgM-АТ к H. рylori и Giardia intestinalis подросток направлялся на консультацию к гастроэнтерологу, который решал вопрос о назначении эрадикационной терапии после необходимого обследования. При наличии H. рylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии в соответствии с существующими рекомендациями (Маастрихт 3, 2005) назначался 10-дневный курс эрадикационной терапии, включающий рабепразол (40 мг/сут), амоксициллин (2 г/сут), кларитромицин (1 г/сут). При наличии лямблиоза проводили 5-дневный курс терапии метранидазолом (750 мг/сут). В случае выявления синдрома раздраженного кишечника (СРК) с повышенной пролиферацией C. аlbicans назначали кишечный антимикотик пимафуцин (натамицин).

Дерматолог проводил лечение АтД. Традиционная терапия АтД включала несколько препаратов. Антигистаминный препарат парлазин (цетиризина дигидрохлорид) назначали по 1 таб. утром после еды. Курс – 7-14 дней. Сорбенты (энтеросгель) по 1 столовой ложке (15 г) 3 раза в сутки (45 г) за 1-2 часа до еды до 2-3 недель. Фолиевая кислота по 2 мг / сут. Курс – до 1 мес. Рибофлавин 4-8 мг / сут. Курс – 3 недели. При выраженном невротическом состоянии, нарушении сна назначали глицин по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс – до 1 мес. Наружная терапия зависела от клинической формы АтД. При эритематосквамозной стадии назначали локоид (17-оксибутират) на ночь и локобейз-рипеа утром. При наличии лихенификации локоид применяли 2 раза в день в течение 14-21 дня. При выраженном клиническом эффекте переходили на локобейз-рипеа (утром). Пустулы тушировали фукорцином до подсыхания. Системные антимикотики не использовались.

При сопутствующем кандидозе СО полости рта и носа применяли универсальный антисептик бетадин (повидон-йод) –  20 кап. Препарат разводили в 1/3 стакана воды, полоскали рот и промывали нос 2 раза в день. Курс лечения – 3-4 недели. Препарат рекомендовали использовать и в межрецидивный период для профилактики респираторных инфекций. При ПКК использовали антимикотик залаин (сертаконазол) 2 раза в сут.  Курс – до 3 недель.

После разрешения АтД пациент ставился на диспансерный учет. Основная задача дерматолога состояла в проведении мероприятий, направленных на предотвращение рецидива заболевания. Они заключались в соблюдении соответствующего режима питания, своевременной элиминации потенциальных аллергенов, использовании средств для ухода за кожей (топикрем-10 и локобейз-рипеа) и парафармацевтика Refungin по 1-2 капсулы З раза в день до еды, запивая водой. В его состав входят растительные ингредиенты, оказывающие противокандидозное, противопаразитарное и глистогонное действие. Длительность курса составляла 1 мес. При наличии специфических IgG-АТ к Giardia intestinalis и C.albicans медикаментозные препараты не назначали, а сразу использовали Refungin по то же схеме.

Положительный результат обследования больных АтД методом ИФА на наличие IgG-АТ к H. pylori, Giardia intestinalis и C. albicans врачи всех специальностей не должны расценивать как показания для специфической терапии. Ее назначение без учета совокупности клинических данных и детального обследования  чревато серьезными последствиями. Антибактериальная и антилямблиозная терапия приводит к повышенной пролиферации в организме липофильных дрожжей рода Malassezia и дрожжеподобных грибов рода Candida, усиливающих продукцию IgE-АТ и ухудшающих течение АтД. Парафармацевтик Refungin, являясь средством многонаправленного действия, растительного происхождения, в данном случае, оправдан.

Такой подход к тактике ведения больных АтД в сочетании с ПОП позволил достичь выраженного терапевтического эффекта через 2 мес. у 86,9% больных и сохранить его на протяжении 6 мес. (81,9%) и  2 лет (77%).