Клинические испытания БАД ЛиверПро и Гемалон 500 у больных хроническим вирусным гепатитом С

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И. М. Сеченова. д.м.н. профессор Ю. В. Тельных

I. Цель исследования.

Изучить эффективность применения БАД к пище ЛиверПро  и Гемалон 500 фирмы “Santegra® Сантегра”(США) у больных хроническим вирусным гепатитом С при проведении трехмесячной терапии на фоне применения интерферона альфа (ИФН) и без него.

II. Задачи исследования.

Изучить динамику положительного влияния гепатопротектора ЛиверПрона функциональное состояние печени у больных хроническим гепатитом С (HCV) на фоне интерферонотерапии и без интерферона.

Провести анализ эффективности применения иммуномодулятора Гемалон 500 на состояние иммунного и интерферонового статусов у больных с HCV на фоне применения ИФН и без него.

Изучить влияние БАД к пище ЛиверПро и Гемалон 500 на частоту возникновения, характер и выраженность побочных реакций интерферонотерапии у больных HCV в зависимости от возраста.

На основании поученных результатов разработать практические рекомендации по применению БАД к пище ЛиверПрои Гемалон 500 у больных HCV   

III. Материалы и методы исследования.

Клинические испытания ЛиверПро и Гемалон 500 были проведены у 45 больных HCV в период с мая 2006 года по апрель 2007 года в гепатологическом отделении клиники и амбулаторно после их выписки. Все больные были разделены на 3 группы.

Основная группа состояла из 20 пациентов, которые получали ИФН (в подавляющем большинстве), пролонгированную форму пегинтрона или Пегасиса (США) в дозе от 100 до 180 мкг внутримышечно 1 раз в неделю и БАД к пище ЛиверПро (по 3 капсулы 2 раза в день), Гемалон 500 по 1 таблетке 2 раза в день

Вторая группа из 10 человек получала только БАД к пище в той же дозировке, что и пациенты первой группы, без назначения ИФН, в связи с отсутствием финансовых средств или имевших противопоказания к его применению.

Третья группа из 15 пациентов была контрольной, т.к. больные получали только ИФН без БАД. Все больные при поступлении в отделение клиники были комплексно обследованы. Кроме клинических проявлений HCV, а также рутинных методов (общий анализ крови, мочи, кала) исследования выполнялся биохимический анализ крови с определением содержания билирубина, активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ, Г-ГТ, ЩФ), альбуминов, липидного спектра крови, креатинина, железа, калия, а также коагулограмма. В лаборатории молекулярной диагностики центрального института Эпидемиологии определялся иммунный и интерфероновый статусы, маркеры HCV (антитела методом ИФА и РНК – полимеразной цепной реакцией, как качественно, так и количественно). УЗИ органов брюшной полости, при необходимости, - КТ органов брюшной полости с контрастированием, большинству больных 1-й и 3-й групп – пункционная биопсия печени с гистологическим исследованием. Биохимический скрининг осуществлялся четырежды: до лечения, через 2 недели, 1 месяц и 3 месяца после лечения, иммунный и интерфероновый статусы, также УЗИ печени до и после курса лечения, т.е. через 3 месяца.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Во всех 3-х

группах превалировали мужчины и составляли 66.7%, тогда как женщин было 33.3%. Пациентов в возрасте до 40 лет было 31.1% (14 человек), тогда как в возрасте 45 – 65 лет – 68.9% (31 человек).       

Таблица 1. Распределение НСV по полу и возрасту.      

Распределение больных по генотипу вируса представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных НСV по генотипу вируса.               

Как видно из данных этой таблицы 55.5% составлял генотип 1В на 2-м месте генотип 3А – (37.5%) и менее всего генотип 2А. Причем, такое распределение было характерно во всех 3-х группах больных.

IV. Клинико-лабораторная характеристика больных всех 3-х групп до лечения.

Наиболее часто наблюдался астенический синдром (таблица №3), проявляющийся немотивированной общей слабостью, снижением работоспособности, реже нарушением сна (от 90% до 100%). Несколько реже выявлялся диспепсический синдром в виде расстройства стула (от 25% в первой группе до 66% в 3-й группе), чувство горечи во рту по утрам или снижение аппетита. Болевой синдром отмечался в диапазоне от 15% в 1-й группе до 72.6% в 3-й группе, что наряду с диспепсическим синдромом такие резкие колебания были обусловлены разными возрастными параметрами больных. В частности, во 2-й и особенно в 3-й группе преобладали пациенты в возрастной категории от 45 до 65 лет, в связи с чем они имели сопутствующую патологию желчевыводящих путей в виде билиарного сладжа, холестероза желчного пузыря или желчно-каменной болезни, что и обуславливало наличие болей в правом подреберье, связанных, как правило, с приемом пищи, в ряде случаев с положительными пузырными симптомами (Кера, Мерфи, Ортнера).

   
Таблица 3. Частота клинических синдромов у больных с HCV до и после лечения, в зависимости от характера терапии.

 Примечание: Х – статистически значимые показатели по сравнению с показателями после лечения (р < 0.05).

                       XХ – статистически значимые показатели после лечения при сравнении с показателями 1-й и 3-й групп (р < 0.05).                   

При объективном обследовании больных наиболее часто диагностировалась гепатомегалия (от 55% до 79%), что подтверждалось в последующем при проведении УЗИ печени. Как правило, чаще пальпировались правая доля печени, иногда слегка чувствительная. Спленомегалия встречалась значительно реже (от 25% до 33%) и так же, как и увеличение печени, определялась пальпаторно и при ультразвуковом исследовании.

Кроме указанных сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы, в основном у больных 2-й и 3-й групп выявлялась артериальная гипертензия (в 25% - 35% случаев), а у 3-х (30%) 2-й группы – ишемическая болезнь сердца. У 1-го (10%) – аутоиммунный тиреоидит. У 2-х (20%) – сахарный диабет 2-го типа. 

В таблице 4 представлены основные биохимические показатели крови у всех 3-х групп больных. Сразу следует отметить, что показатели общеклинического анализа крови не приводятся, т.к. они преимущественно были в пределах нормы, в связи с чем не изменялись в результате лечения.

Таблица 4. Сравнительные биохимические показатели у 3-х групп больных HCV до и после лечения.

Примечание: Х – статистически значимые различия показателей по сравнению с нормой (р < 0.05).

                       XХ – --/-- по сравнению с показателями после лечения (р < 0.05).

                       ХХХ – --/-- по сравнению с 1-й и 3-й группой больных (р < 0.05).

Наиболее часто регистрировался цитолитический синдром, в виде увеличения активности аминотрансфераз, примерно в 2 – 2.5 раза по сравнению с нормой. Несколько реже отмечались явления холестаза. На это указывало повышение активности ЩФ и Г-ГТ (чаще в 1.5 раза по сравнению с нормальными показателями). Еще меньше диагностировалось увеличение в сыворотке крови билирубина (на 15 – 20% выше нормы), а содержание альбуминов в основном было в пределах нормы. В отдельных группах отмечалось повышение содержания сахара натощак или снижение общего холестерина, в основном во 2-й и 3-й группах больных, но в целом это не влияло на общие показатели. Следует отметить лишь некоторую, хотя и статистически незначимую тенденцию к повышению железа, хотя в отдельных случаях оно увеличивалось до 200 и более мкг/дл.    

V. Клиническая характеристика и динамика лабораторных показателей у больных HCV после 3-х месячного лечения.

Динамика клинических синдромов у больных всех 3-х групп после лечения приведена в таблице 3. В основной, т.е. 1-й группе пациентов наблюдались статистически значимые показатели по всем исследуемым параметрам. В частности, после лечения гепатомегалия уменьшалась на 30%, Спленомегалия на 10%. Астенический синдром на 15%. Что касается динамики показателей у больных 3-й группы, то они после лечения были скромнее. В частности, только гепатомегалия уменьшилась на 13%, астенический синдром тоже на 13% и на 20% болевой синдром. В целом, по всем показателям результаты лечения в 1-й группе были статистически значимы (р < 0.05) по сравнению с таковыми в 3-й группе. Данный факт указывает на то, что включение БАД к пище в этиопатогенетическую терапию вирусного гепатита С ее усиливает. Подтверждением данного факта могут служить и результаты лечения во 2-й группе больных, получавших только БАДЫ. В частности, статистически значимые различия после лечения (р < 0.05). отмечались в отношении астенического (на 20%) и болевого (на 30%) синдромов, кроме того, наблюдалась положительная динамика и по другим параметрам, только без статистической достоверности.

Сравнительные результаты биохимических показателей после лечения в исследуемых группах больных представлены в таблице 4. Активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), а также явления холестаза (Г-ГТ, ЩФ), содержание общего билирубина и железа в результате лечения имели положительную динамику во всех 3-х группах больных. Однако, так же как и клинические синдромы, биохимические показатели в 1-й группе после лечения, практически, нормализовались все, тогда, как в 3-й и особенно во 2-й группах наблюдалось, хотя и статистически значимое снижение активности цитолитического и холестатического синдромов, их нормализации не было.

Сравнительная динамика показателей иммунного статуса больных HCV до и после лечения представлена в таблице 5. До лечения у больных всех 3-х групп наблюдаются статистически значимые (р < 0.05). различия большинства показателей иммунного состава по сравнению с нормой. В частности, увеличение как процентного, так и абсолютного содержания Т-клеток и Т-супрессоров с одновременным уменьшением Т-хелперов (СD4) и Т-киллеров (СD16), и как следствие этого происходило снижение иммунно-регуляторного и лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индексов. В меньшей степени изменения касались содержания иммуноглобулинов и ЦИК. Статистически значимые различия показателей до и после лечения (р < 0.05) можно отнести только к содержанию Ig G и ЦИК, так как уровни Ig А и Ig М, практически, колебались в пределах нормальных величин. Что касается изменений показателей иммунного статуса после лечения при сравнении между исследуемыми группами, то здесь просматривается определенная взаимосвязь с характером лечения. Наиболее значимые показатели (р < 0.05) после 3-х месячной терапии получены в 1-й, т.е. основной группе больных по сравнению как со 2-й, так и с 3-й группой по всем исследуемым параметрам иммунного статуса. 

Скорее всего это обусловлено тем, что первая группа пациентов получала с интерфероном и БАД к пище, тогда, как третья только интерферонотерапию. Наименьший положительный эффект у больных 2-й группы, которая принимала только БАД к пище. Хотя показатели по всем основным субпопуляциям Т-клеток после лечения улучшались и были статистически достоверны (р < 0.05).

Таблица 5. Показатели иммунного статуса у больных HCV до и после лечения (М±m).

Примечание: Х – статистически значимые различия показателей по сравнению с нормой (р < 0.05).

                       XХ – --/-- по сравнению с показателями после лечения (р < 0.05).

                       ХХХ – --/-- по сравнению с 1-й и 3-й группой больных (р < 0.05).

Сравнительная характеристика изменений интерферонового статуса в обследуемых группах больных представлена в таблице 6. Как видно из данных таблицы параметры колебания содержания сывороточного и спонтанного интерферонов были в пределах нормы. Значительно изменялись лишь показатели как альфа так и гамма интерферонов. В частности, во всех 3-х группах пациентов отмечалось 4-х или 6-ти кратное уменьшение процента альфа и гамма интерферонов по сравнению с нормой (р < 0.01), что свидетельствовало о2-й и 3-й степени недостаточности его продукции при хроническом вирусном гепатите. После трехмесячного лечения во всех группах больных наблюдалось статистически значимое увеличение альфа и гамма интерферонов: в 1-й группе на 55.5%, во 2-й на 25%, в 3-й на 50% по альфа и соответственно на 166.6%, 77.7%, 160% по гамма интерферону. Таким образом, также как изменения показателей иммунного статуса, наибольшая положительная динамика показателей интерферонового статуса отмечалась в 1-й группе больных, затем в 3-й и наконец во 2-й группе, что было обусловлено разным комплексом лечебных мероприятий.

 Таблица 6. Сравнительные показатели интерферонового статуса больных НСV до после лечения (М±m).  

 Примечание: Х – статистически значимые различия показателей по сравнению с нормой (р < 0.01).

                       XХ – --/-- по сравнению с показателями после лечения (р < 0.01).

                       ХХХ – по сравнению с 1-й и 3-й группой после лечения (р < 0.05).

Влияние БАД к пище на осложнения интерферонотерапии у больных HCV представлены в таблице 7. Гриппоподобный синдром и лихорадка отмечались у всех больных в 100% случаев, что касается других побочных реакций, то их частота зависели от возраста и характера терапии. В частности, мышечные боли, суставной синдром, гипертензивная реакция и особенно изменения со стороны крови: лейкопения и тромбоцитопения чаще регистрировались в 3-й группе, больных, несколько реже во 2-й группе и еще реже в 1-й группе. При этом, в ней такие осложнения, как боли в суставах, гипертензивная реакция и диспепсические расстройства вообще не регистрировались. Таким образом, частота и выраженность побочных реакций интерферонотерапии напрямую зависели от возраста пациентов и приема пищевых БАД. Следует также отметить, что в 1-й группе пациентов все выявленные побочные реакции интерферонотерапии, в том числе гриппоподобный синдром и лихорадка были выражены слабее и продолжались не более 2 – 3-х дней, в отличие от больных 2-й и 3-й групп, где они в большинстве случаев привели к прерыванию лечения интерфероном.

Таблица 7. Сравнительная частота осложнений у больных НСV в зависимости от возраста и применения БАД к пище (М±m). 

Примечание: Х – статистически значимые различия показателей по сравнению с 1-й группой больных (р < 0.01).

                       XХ – --/-- по сравнению со 2-й группой больных (р < 0.01).

Поэтому, в таблице 8 представлена частота и характер осложнений интерферонотерапии у больных НСV, повлекших к прерыванию лечения.                                  

Как видно, из представленных данных в первой группе больных не было ни одного случая осложнений интерферонотерапии, которые могли бы привести к прерыванию лечения. Лишь у 2-х пациентов лечение было прекращено из-за отсутствия эффекта, так как через 3 месяца терапии интерфероном продолжал определятся вирус (РНК + С генотипом 1в) – 22.2%. Во 2-й группе больных интерферонотерапия была прервана у 4-х пациентов (32%), из-за развития тяжелых гематологических осложнений (24%) и кожно-суставного синдрома (8%). В 3-й группе лечение было прекращено у 9 больных (75%) так же как во 2-й группе превалировали гематологические осложнения (41.8%), а так же такие значимые побочные реакции и заболевания, как аутоиммунный тиреоидит (8.3%), депрессивный синдром (8.3%). Частота и характер развившихся осложнений интерферонотерапии бы выше и выраженнее (р < 0.05) у больных 3-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы, приведших к прерыванию лечения, хотя по возрасту они были вполне сравнимы. Поэтому основной причиной уменьшения развития осложнений интерферонотерапии у больных 2-й группы являются пищевые БАД, включенные дополнительно в схему лечения. 

Таблица 8. Частота и характер осложнений интерферонотерапии у больных НСV, повлекших прерывание лечения (М±m).  

Примечание: Х – статистически значимые значения по сравнению со 2-й группой больных (р < 0.05).

VI. Обсуждение полученных результатов исследования.

Проведенные исследования показали, что наибольший положительный эффект в 3-х месячном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С был получен в первой группе больных которым проводилась интерферонотерапия + БАД к пище: ЛиверПро и Гемалон 500 фирмы “Santegra® Сантегра” (США). В частности, по сравнению с 3-й группой больных, получавших аналогичную терапию без включения БАД к пище, в результате лечения гепатомегалия уменьшилась на 27% спленомегалия на 3%, астенический синдром – купирован за этот период на 22%, диспепсический синдром на 6%. Кроме того, цитолитический синдром нормализовался у всех пациентов первой группы, тогда как в 3-й группе он значительно снизился, но к норме не пришел.

 Выявленные различия, по-видимому, объясняются положительным воздействием на печень – гепатопротектора ЛиверПро  улучшающего как функциональное состояние органа, так и явления жировой дистрофии. Данное положение не противоречит и литературным источникам. В частности, в настоящее время считается, что патогенез НСV связан с дефектом противовирусного ответа и развитием внутрипеченочного окислительного стресса. Последний вместе с перекисным окислением липидов играет главную роль в накоплении жиров в печени, т.е. стеатоза, что приводит к некробиотическим процессам в гепатоцитах и их гибели (A. Meehem et al. 2005).

 Поэтому сейчас в лечении НСV кроме интерферона применяют различные гепатопротекторы растительного происхождения и антиоксиданты, показав их положительное влияние (А. Д. Сафонов и др. 2007; А. И. Чернышева с соавторами 2007; A. Meehem et al. 2005). Как было показано в отчете иммунологические изменения также как и клинико-лабораторные показатели у больных 1-й группы после лечения по сравнению с показателями 3-й группы также имели большую положительную динамику. Это касалось в первую очередь снижения на 3% содержания количества Т-лимфоцитов, на 10% повышение ИРИ, на 16.7% увеличения количества Т-киллеров (CD16+) и на 5.5% - интерферона как альфа, так и гамма. 

Также как клинические и лабораторные показатели, улучшение иммунного и интерферонового статуса, объяснимо с учетом применения универсального иммуномодулятора Гемалон 500. Полученные результаты также не противоречат литературным данным по применению различных иммуномодуляторов совместно с интерфероном (И. В. Александрова с соавторами, 2007; Н. И. Воробьева с соавторами, В. А. Дубрава, А. И. Чуркару А. И. 2007; H. C. Spangenberg et al. 2005).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в патогенезе вирусных гепатитов, их течении, а так же исходах ведущая роль принадлежит иммунным механизмам (К П. Майер 1999г; В. Т. Ивашкин 2002; С. Н. Мамаев, Ш. Р. Рамзаков 2007).

Характерен уход вирусов от «иммунного надзора», обусловленный неполноценностью иммунного ответа, в первую очередь состоянием Т-клеточного звена, подавлением интерфероногенеза, определяющий присутствие возбудителя и формирование хронического течения.

Результаты проведенного исследования о частоте и характере побочных эффектов интерферонотерапии показали, что они зависят от возраста больных, включения в схему лечения пищевых БАД, а также дозы интерферона. Полученные нами данные также не противоречат другим литературным источникам. Так Okanome T., et al. (1996) проводили лечение хронического гепатита С высокими дозами интерферона (от 6 до 10 МЕ в день у 987 больных), однако, были вынуждены через 2 недели уменьшить дозу до 3 МЕ 3 раза в неделю, т. к. в виде осложнений развивался сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит, мелена, депрессивный сидром и даже потеря слуха. 

По данным D. S. Samuel et al (2003) комбинированная терапия интерфероном и рибаверином в 43% случаев приводит к отмене лечения из-за побочных реакций. Причем, по мере проведения интерферонотерапии все больше описывается различных тяжелых побочных эффектов. Так П. А Гладкий, с соавторами (2007) отмечали случаи энцефалопатии с мнестическими нарушениями при лечении больного HCV пролонгированным интерфероном – пегинтроном. В наших исследованиях прерывание интерферонотерапии в группе пациентов, получавших одновременно и БАД к пище составило 32%, тогда как в группе больных, лечившихся только интерфероном - 75%. Эта разница в 43% безусловно обусловлена положительным влиянием на печень ЛиверПро и на иммунный статус - Гемалон 500.

Таким образом, проведенные в клинике исследования по применению биологических пищевых добавок фирмы “Santegra® Сантегра” (США) в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С позволяет сделать следующие выводы:               

VII. Выводы.

1. В первой группе больных, получавших как комбинированную терапию: интерфероном и БАД к пище успешность противовирусного лечения составила 90%, тогда, как в группе сравнения 74%.

2. У больных HCV в 100% случаев развивается вторичный иммунодефицит, с уменьшением ИРИ за счет увеличения Т-супрессоров и уменьшения Т-хелперов, что может вести к инфекционным осложнениям и неопластическим процессам. Одновременно изменяется и интерфероновый статус, как правило, развивается недостаточность 2-3 степени по продукции как альфа, так и гамма интерферонов.

3. Применение Гемалон 500 и ЛиверПро в течение 3-х месяцев в комбинации с интерфероном позволяет на 5.5% повысить ИРИ, на 16.7% содержание Т-киллеров (CD16+), а также на 1 степень уменьшить недостаточность продукции альфа и гамма интерферонов (соответственно на 12% и 24%).

4. Интерферонотерапия приводит к развитию у больных HCV побочных реакций, частота и характер которых зависит от возраста пациентов и доз препаратов.

5. Включение БАД к пище Гемалон 500 и ЛиверПро в схему лечения больных HCV на 43% позволяет уменьшить прерывание интерферонотерапии из-за развития тяжелых побочных эффектов.

6. Применение Гемалон 500 и ЛиверПро в течение 3-х месяцев у больных HCV ни в одном случае не привело к побочным реакциям, в связи с чем они могут быть рекомендованы в комплексной терапии хронического вирусного гепатита С на весь курс лечения.

IV. Список литературы.

1.       Александрова И. В., Первакова Э. И., Булава Г. В. Боровкова Н. В., Нарушения иммунного статуса и методы коррекции у пациентов с диффузными заболеваниями печени. // РЖГГК - № - 1 – Т XVII. – 2007 – с.72.

2.       Воробьева Н. Н., Мышкина О. К. Николенко В. В., с соавт. Патогенетическая терапия парентеральных вирусных гепатитах. // РЖГГК - № - 1 – Т XVII. – 2007 – с.23.

3.      Гладкий П. А., Бечикова А. В., Колпаков М. А. Случай побочного эффекта пегинтрона в виде энцефалопатии с мнестическими нарушениями. // РЖГГК - № - 1 – Т XVII. – 2007 – с.24.

4.       Думбрава В. А., Цуркану А. И. Иммунологический профиль при хроническом вирусном гепатите С в ассоциации с герпесвирусной инфекцией. // РЖГГК - № - 1 – Т XVII. – 2007 – с.26.

5.       Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. // М. :ООО «Издат. Дом. М. – Вести» - 2002. – 416 с.

6.       Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита. Перевод с немецкого. // М.: ГЭОТАР Медицина. 1999 – 423 с.

7.       Мамаев С. Н., Рамазаков Ш. Р. Про – и противовоспалительные цитокины у больных хроническим гепатитом С. // РЖГГК - № - 1 – Т XVII. – 2007 – с.34.

8.       Сафонов А. Д., Куликова С. А., Сафонова В. А. Эффективность препарата хофитол в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов. // РЖГГК - № - 1 – Т XVII. – 2007 – с.41.

9.       Чернышева А. Л., Карасев А. В., Цурикова Н. Н., Грецова Е. Н. Применение биологической добавки «Баксим» в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С. // РЖГГК - № - 1 – Т XVII. – 2007 – с.26.

10.     Melhem A., Sten M., Shibolet O., et al. Treatment of chronic hepatitis C viros infection via antioxidants – results of a phase 1 clinical trial. // J. Clin. Gastroenterol. 39: 736 – 742. (2005) //.

11.     Okanome T., Sakamoto S., Itoh Y. et al // Побочные эффекты лечения хронического гепатита С высокими дозами интерферона // J. Hepatol. 25: 283: 291. (1996) //.

12.     Samuel D., Bezollon T., Ferag C. et al. Interferon alfa 2 ribavirin in ratients with chronic hepatitis C after liver transplantations: Randomize study. // Gastroenteroljgy. 124: 642 – 650. (2003) //.

13.     Spangenberg H. C., Viazov S., Kersting N. et al. Intrahepatic CD8+ T-cells failure during chronic hepatitis C viros infection // Hepatolgy. 42: 828 - 837. (2005) //.

14.     Zeuzemn S., Diago M., Gane E., et al Peginterferon alfa 2 A (40 kilodalttous) and ribavirin in patients with chronic hepatitis C and normal aminotransferase levels // Gastroenteroljgy. 127: 1724 – 1732 (1004) //.